Credo che il ruolo della medicina sia curare i malati, non perseguitare il pozzo

Credo che il ruolo della medicina sia curare i malati, non perseguitare il pozzo

Uno è troppo disposto a premere il freno, l’altro sempre desideroso di premere l’acceleratore. Si cerca la redenzione nei dati; l’altro cerca la salvezza nei venture capitalist. Uno vuole essere protetto da budget e costi di opportunità, l’altro vuole rompere i budget cronologici. Uno vede l’uomo come mortale, l’altro sogna l’immortalità transitoria, incrementale.

I due movimenti sono profondamente simili. Gli uomini che combatterono per Riccardo I e Saladino a Gerusalemme durante le Crociate, sebbene combatterono l’uno contro l’altro, pensavano tutti di avere Dio dalla loro parte. Sia il meno è più che il movimento della medicina illimitata credono di avere la storia dalla loro parte. Entrambi i movimenti sono sinceri, eccessivamente sinceri, eppure falsi; entrambi possono essere dogmatici, entrambi sono sentimentali, entrambi sono ipocriti. Entrambi hanno ragione, nessuno dei due è sbagliato, eppure entrambi hanno torto.

Il movimento less-is-more è almeno schietto nei suoi obiettivi. Crede che la medicina stia facendo troppo. Crede che la medicina stia sottoponendo a test eccessivi, trattamenti eccessivi, diagnosi eccessive, eccessi e intrusioni nella vita dei privati ​​cittadini. Crede che la medicina abbia perso la sua bussola morale. Proprio come una suocera ficcanaso estrae troppo per il babysitter occasionale, la medicina estrae troppo per prolungare la longevità di troppo poco.

In apparenza, il movimento “less is more” è il più ideologico e ipocrita dei due. Questo movimento ha commesso due errori strategici. Ha sbagliato attribuendo alla malizia ciò che può essere ascritto al caso. Crede, implicitamente, che i medici facciano troppo a causa dell’avidità supportata dalla struttura degli incentivi. Questo ingenuo riduzionismo, che può essere facilmente contrastato, ha alienato molti medici. Questo è un doppio colpo per il movimento, che ha perso non solo il suo messaggio chiave, ma anche i sostenitori di quel messaggio. Il movimento, invece, avrebbe dovuto sottolineare che la medicina è un’arte, un’arte imperfetta; che l’arte è minimalismo e il minimalismo ha bisogno di giudizio e abilità; che l’arte non è uniforme e può variare tra i suoi professionisti, ma va bene; che l’arte può essere rovinata dall’incontinenza diagnostica e terapeutica. Non lo ha fatto perché non crede che la medicina sia un’arte ma una precisa impresa scientifica. È questa convinzione che è la radice del suo secondo, più fatale errore.

Il movimento crede che i suoi principi fondamentali possano essere giustificati dalla scienza, che il minimalismo è scientifico. L’EBM è la più strana delle scienze più strane. Non è una scienza della precisione ma una scienza che specifica i compromessi. Ne vinci un po ‘e ne perdi un po’, e EBM, se fatto bene, ti dice quanto vinci e quanto perdi. EBM quantifica i compromessi. EBM non abolisce i compromessi. Il movimento “less is more” non riconosce i compromessi. Non riesce a riconoscere che l’incontinenza terapeutica ne fa risparmiare pochi, pochissimi per essere precisi, ma comunque pochi. Nega che l’uso eccessivo della TC per l’embolia polmonare, ad esempio, salvi alcune vite dall’embolia polmonare fatale che sarebbe sfuggita alla rete se la medicina fosse praticata come un’arte raffinata. Non riesce a convincersi a dire: “Eseguiamo test e trattamenti eccessivi e sì, aiutiamo alcuni, ma non ne vale la pena”.

Nell’affrontare i piccoli, ma reali, benefici che EBM continua a ribollire, come le statine per la prevenzione primaria, il movimento del meno è più si tiene lontano dai costi ma sovrappone i danni, offusca i benefici con la purezza statistica, richiede la condivisione dei dati, confonde ricordando persone di conflitti di interessi finanziari. Non sono mai riuscito a convincere un sostenitore del meno è più a rispondere a una semplice domanda: qual è il tasso accettabile di miss di sindrome coronarica acuta fatale in un paziente che si presenta al pronto soccorso con dolore toracico atipico? 1/100? 1/1000? 1 / 10.000?

Se il movimento less-is-more rifiuta di affermare esplicitamente qual è il piano della medicina, il movimento della medicina illimitata nega che ci sia un tetto. Anche questo movimento nega i compromessi, ma la negazione è sottilmente custodita nella relazione medico-paziente. Fino a che punto andrai per salvare una vita, ho chiesto ai suoi seguaci. Quale dovrebbe essere il numero necessario da trattare per salvare una persona da un infarto miocardico fatale? 1/100? 1/1000? 1 / 10.000? C’è un limite? Quanto si dovrebbe spendere per allungare la vita di un mese? Il movimento della medicina illimitata non può convincersi a dire: “Sì, lo so che questo farmaco contro il cancro significa meno finanziamenti per l’istruzione pubblica per i bambini provenienti da ambienti poveri, ma vale la pena di 6 settimane in più”. Ciò è in parte dovuto al fatto che i costi di opportunità negli Stati Uniti non sono espliciti. Piuttosto, sono insidiosi, come la chiusura di ospedali o biblioteche con reti di sicurezza per i bambini nelle aree povere e l’aumento del debito nazionale.

Il movimento della medicina illimitata è il più sentimentale dei due erogan si trova in farmacia. Interrogali, dì che stanno facendo troppo e si mettono sulla difensiva e tirano fuori il loro violino suonando la più fastidiosa melodia di autocommiserazione. Come oso mettere in discussione il sacrosanto rapporto medico-paziente? Solo loro e il loro paziente possono rispondere se vale la pena trattare l’embolia polmonare in qualcuno crivellato di metastasi – un sentimento con cui non sarei in disaccordo se i costi marginali di tali attività non fossero diffusi alla società.

La disputa tra i due movimenti – che chiamerò Statin Wars, anche se va oltre le statine – è fondamentalmente statistica. Il movimento “less is more” richiede meno errori di tipo 1: meno terapie che non funzionano per essere adottate in modo errato. Il movimento della medicina illimitata vuole meno errori di tipo 2: meno terapie che funzionano davvero per essere falsamente inscatolate. Le statistiche sono state reclutate per combattere l’ideologia. C’è una divisione ideologica tra i movimenti. Il ruolo della medicina è quello di guarire i malati o di impedire alle persone di ammalarsi? Se è per curare i malati, fino a che punto dovrebbe arrivare la guarigione? Nessuna delle due domande è facile da rispondere.

Credo che il ruolo della medicina sia curare i malati, non perseguitare il pozzo. Sono consapevole che aderire al mio principio letteralmente come un wahhabita e ignorarlo completamente come un infedele ha dei problemi. Il mio principio può essere facilmente contestato. Se la medicina dovrebbe limitarsi alla guarigione dei malati, sono contrario allo screening dei neonati per la fenilchetonuria (PKU)? Non lo sono, il che ti dice che non posso difendere il mio principio nemmeno transitoriamente. Tuttavia, non posso tollerare che il ruolo della medicina sia quello di schermare il cancro ai polmoni negli ottuagenari. Non c’è differenza di tipo o grado tra lo screening per la PKU nei neonati e il cancro ai polmoni negli anziani?

Il movimento della medicina illimitata vuole le autostrade. Il movimento less-is-more vuole idilliache strade di campagna con curve, barriere di velocità e segnali di stop. Non puoi averli entrambi nello stesso posto. Non puoi votare per entrambe le ideologie. Devi scegliere tra i limiti della medicina e le possibilità della medicina.

Sia la Gran Bretagna che gli Stati Uniti sono nel bel mezzo di Statin Wars. In Gran Bretagna, la medicina illimitata interromperà il National Health Service (NHS). Il NHS non è stato progettato per supportare l’ipervigilanza richiesta ai medici se vogliono ottenere ogni ultima goccia di beneficio nel trattamento degli ipertesi. Il NHS è stato progettato a malapena per curare i malati. Non ha le infrastrutture per curare “in previsione di future malattie”. Negli Stati Uniti, l’ideologia del meno è di più intaccherà l’assistenza sanitaria come la conosciamo. L’assistenza sanitaria è un settore in crescita dell’economia. Il lavoro, non solo la vita, dipende dalla sanità. Dai un taglio di capelli all’assistenza sanitaria e le città dovranno affrontare le stesse conseguenze che hanno dovuto affrontare una volta quando la produzione è andata via. Gli Stati Uniti hanno bisogno di medicine illimitate tanto quanto la Gran Bretagna ha bisogno di meno è di più.

Saurabh Jha è un radiologo e può essere raggiunto su Twitter @RogueRad. Questo articolo è apparso originariamente nel blog Health Care ed è apparso anche su KevinMD.com.

Sembrava troppo bello per essere vero quando ho sentito parlare per la prima volta di Theranos, una società che aveva promesso di rivoluzionare i test medici rendendo possibile eseguire dozzine di test su una singola goccia di sangue, piuttosto che sulle diverse provette normalmente richieste. E non era tutto. Il CEO di Theranos Elizabeth Holmes, un abbandono di Stanford e calamita dei media il cui guardaroba sembra consistere esclusivamente di abiti completamente neri, ha promesso di responsabilizzare i pazienti dando loro la possibilità di ordinare i propri test, piuttosto che dover chiedere a un medico di farlo.

Ora che la società è sotto indagine penale e sotto pressione per dimostrare che la sua tecnologia funziona, la giornalista di FiveThirtyEight Katherine Hobson ha sottolineato che gli esami del sangue di routine su persone sane hanno numerosi aspetti negativi che Holmes non ha mai menzionato, inclusi scarso valore predittivo, falsi positivi, diagnosi eccessiva. Anche se il test diagnostica accuratamente un fattore di rischio come i livelli elevati di zucchero nel sangue, uno studio del Regno Unito ha rilevato che le persone invitate allo screening del diabete non avevano più probabilità dei controlli di smettere di fumare, ridurre il consumo di alcol o diventare più attive fisicamente.

Eppure il fascino dei test medici fai-da-te continua. Un articolo del New York Times ha recentemente raccontato la storia di Kristi Wood, una donna di 49 anni che soffriva di stanchezza e problemi cognitivi. Piuttosto che vedere un medico, si è rivolta a un servizio di test diretto al consumatore che le ha detto che i suoi livelli di vitamina D erano troppo alti, apparentemente perché aveva overdose di integratori di vitamina D. Una volta ridotta la sua dose di supplemento, “si è sentita quasi subito meglio”. Ha accreditato il servizio di test per aver fatto questa diagnosi (ovvia) e ora ha un gruppo di esami del sangue ripetuti ogni 4 mesi.

Sebbene la signora Wood farebbe bene a leggere l’articolo FiveThirty Eight della signora Hobson e la dichiarazione della US Preventive Services Task Force che ha trovato prove insufficienti per gli adulti di età inferiore ai 65 anni per assumere vitamina D supplementare per qualsiasi motivo, almeno i risultati sono stati chiari. e utilizzabile. Questo non è vero per la maggior parte dei risultati anormali, che richiedono un contesto clinico, un’attenta interpretazione e talvolta test aggiuntivi, per distinguere un falso da un vero positivo.

Un normale intervallo di laboratorio significa che la stragrande maggioranza – ma non tutti – dei risultati delle persone sane si troverà tra questi valori. Statisticamente, è probabile che un test su 20 sia anormale semplicemente per caso.